Regionalanestesi ved blødningsforstyrrelser

Retningslinjer fra Norsk anestesiologisk forening

Sentrale blokader til pasienter med økt blødningsrisiko

En arbeidsgruppe ble oppnevnt av Norsk anestesiologisk forening 1997 for å utrede retningslinjer for ryggbedøvelser hos pasienter med økt blødningsrisiko.

Medlemmer i arbeidsgruppen: Randi Støen (Ullevål universitetssykehus), Harald Breivik (Rikshospitalet-Radiumhospitalet), Jens Grimstad (Sykehuset Namsos), Olav FM Sellevold (St. Olavs Hospital), Roar Stenseth (St. Olavs Hospital). Arbeidsgruppen har samarbeidet med Frank Brosstad, leder av Hematologisk laboratorium, Rikshospitalet-Radiumhospitalet.

En første versjon av retningslinjene forelå november 1999.
Et forslag til reviderte retningslinjer ble sendt på høring via NAForum tidlig i 2005.

Retningslinjene er etter bearbeidelse i anestesiutvalget godkjent av styret i NAF 30/5-07.

Retningslinjene er ikke ufravikelige krav, men er ment som hjelp i den vanskelige avveiningen mellom fordeler med ryggbedøvelse og risiko for alvorlige komplikasjoner.

Faren for intraspinalt hematom som resultat av en sentral blokade, hos en pasient med blødningsrisiko, må veies mot antatt risiko ved bruk generell anestesi hos pasienten. Alvorlige tromboemboliske komplikasjoner er fortsatt vanlige, intraspinale blødninger fremkalt av ryggbedøvelse er fortsatt sjeldne tross tromboseprofylakse. Dette må taes med i vurderingen i valg av anestesimetode.

Hovedregel:
Pasienter med økt blødningsrisiko skal vanligvis ikke få sentrale blokkader.

Unntak:
(høyere terskel for unntak ved sikkert økt blødningsrisiko enn mulig økt risiko):

Sentrale blokader kan likevel vurderes:

  • når det forventes betydelige vanskeligheter med å sikre luftveiene
  • ved forventet vanskelig intubasjon kombinert med full ventrikkel
  • ved betydelige kardiopulmonale og vaskulære problemer
  • ved alvorlig preeklampsi eller eklampsi
  • høy tverrsnittslesjon (autonom hyperrefleksi)

Når sentrale blokkader benyttes ved økt blødningsrisiko gjelder:

  • pasientene i denne kategori behandles av erfaren spesialist i anestesiologi
  • spinalanestesi (med tynn nål) foretrekkes fremfor epidural
  • pasienten bør være informert om fordeler og ulemper ved de forskjellige metoder
  • journalnotat dokumenterer de overveielser som er gjort

Hvilke pasienter har sikkert økt blødningsrisiko:

  • Klinisk, anamnestisk økt blødningstendens, som:
    • – unormalt stor blødning ved kutt og sår
    • – hyppige, spontane neseblødninger og subkutane blødninger
    • – spontane blødninger i ledd og/eller muskler, unormalt stor blødning ved tanntrekking, operasjoner, menstruasjoner eller fødsler
    • – kjent unormal blødningstendens hos foreldre eller søsken
  • Full heparinisering
  • Antikoagulasjon med warfarin (Marevan) med INR ≥ 1,8- 2,0
  • Trombocytopeni (trombocytter < 50 x 109/L)
  • Patologiske trombocytter og klinisk økt blødningstendens
  • Heparin-indusert trombocytopeni (HIT) med blødningskomplikasjoner, med eller uten behandling med trombinhemmere, f.eks. lepirudin (Refludan) eller bivalirudin (Angiox)
  • DIC eller annen alvorlig koagulasjonsforstyrrelse, f. eks. koagulasjonsfaktormangel, von Willebrands sykdom som ikke normaliseres med desmopressin (Octostim)
  • Tromboseprofylakse med
    • – LMWH og når Plavix eller Ticlid ikke er seponert i tide (se under)
    • – fondaparinux (Arixtra), i 36 timer etter seponering
    • – kombinasjon av tromboseprofylakse med LMWH og mer enn én platehemmer av type ASA eller NSAID, dextran eller dipyridamol
    • – pågående tromboseprofylakse med fondaparinuks (Arixtra) med eller uten samtidige platehemmere
  • Platehemming med
    • – tiklopidin (Ticlid) seponert < 10 dager
    • – klopidogrel (Plavix) seponert < 5 dager
    • – abciximab (ReoPro), seponert < 48 timer
    • – tirofiban (Aggrastat) seponert < 8 timer
    • – eptifibatid (Integrilin) seponert < 3 timer
  • Fibrinolytisk behandling
    • – streptokinase (Streptase) seponert < 48 timer
    • – alteplase (Actilyse) seponert < 6 timer
    • – tenecteplase (Metalyse) seponert < 6 timer
    • – reteplase (Rapilysin) seponert < 6 timer

Hvilke pasienter har mulig økt blødningsrisiko

  • tromboseprofylakse med LMWH som enoksaparin 40 mg eller dalteparin 5000 IE (høyrisikodosering)
  • warfarinbehandling med INR < 1,8 – 2,0
  • normale trombocytter < 50-100 x 109/L
  • to eller flere av følgende platehemmere
  • – acetylsalisylsyre eller NSAID
  • – dipyridamol
  • – dextran
  • alle sykelige tilstander med mulig påvirket koagulasjon (f. eks. uremi/leversvikt)

Andre ikke-farmakologiske risikofaktorer for intraspinal blødning

  • «Unormal» rygg, som ved Bekhterevs sykdom, spinalstenose, osteoporose, skjelettmetastaser
  • «Traumatisk» punksjon (flere forsøk og blod i nål eller kateter)
  • Karanomalier i spinalkanalen (AV-malformasjoner i huden kan indikere dette)

Hva gjelder når pasient med innlagt epiduralkateter får akutt behov for fibrinolyse, heparinisering eller full antikoagulasjon?

Det vil normalt være nødvendig å starte fibrinolysebehandling raskt. Det blir derfor uråd å fjerne epiduralkateteret og vente i tilstrekkelig lang tid før fibrinolysebehandlingen startes.

Epiduralkateteret bør derfor bli liggende og kontinuerlig infusjon med adrenalinholdig analgesiløsning kan med fordel fortsette.

Epiduralkatetret fjernes da tidligst 4 timer etter avsluttet heparinbehandling (normalisert Cephotest eller tilsvarende test), 1 døgn etter avsluttet behandling med LMWH, 2 døgn etter streptokinasebehandling og 6 timer etter behandling med Actilyse, Rapilysin eller Metalyse.

Hvis warfarinbehandling er startet, bør INR være mindre enn 1,8 før epiduralkateteret fjernes og i minst 24 timer etterpå.

Observasjon av sensorisk og motorisk blokade i 24 timer (se pkt A1-4)

Blødningsrisiko ved nyere antikoagulantia og tromboseprofylaktiske midler

En viser til punktene ovenfor når det gjelder bruk av noen av disse midlene og sentrale blokader.

Ved angivelse av virketid bør det merkes at denne varierer. Det bør utvises særskilt forsiktighet hos alle pasienter med ny anamnese på disse midlene. Merk punktene A1-4.

Heparingruppen

  • nadroparin (Fraxiparine) – samme forholdsregler som for enoxaparin og dalteparin
  • tinzaparin (Innohep) – samme forholdsregler som for enoxaparin og dalteparin

Platehemmere

  • klopidogrel (Plavix) hemmer plateaggregasjon inntil 5 døgn, tiklopidin (Ticlid) inntil 10 døgn. Økt blødningsfare, ryggbedøvelse tidligst 5 døgn etter seponering (men se over)
  • dipyridamol (Persantin) har liten effekt alene, men forsterker effekten av andre medikamenter som øker blødningsrisiko
  • epoprostenol (Flolan), iloprost (Ilomedin) vil i kombinasjon med andre blødningsfremmende medikamenter øke blødningsrisiko
  • abciximab (ReoPro)
  • eptifibatid (Integrilin)
  • tirofiban (Aggrastat)
  • ASA + dipyridamol (Asasantin Retard)

Andre antitrombotiske midler

  • drotrecogin (Xigris), aktivert protein C, inaktiverer faktor Va og VIIIa
  • fondaparinux (Arixtra)

Trombinhemmere

  • rekombinante hirudinderivater, f. eks. lepirudin (Refludan) og bivalirudin (Angiox), brukes ved heparinindusert trombocytopeni med blødningskomplikasjoner

Trombolytika

  • streptokinase (Streptase)
  • alteplase (Actilyse)
  • reteplase (Rapilysin)
  • tenecteplase (Metalyse)

Oppfølging og behandling ved sentrale blokader til pasienter med økt blødningsrisiko:

Ved avdelinger hvor det gis sentrale blokader til pasienter med sikkert (B) eller mulig (C) økt blødningsrisiko, må det finnes rutiner som omfatter punktene nedenfor (A1-4).

A1. Observasjon og dokumentasjon ca. hver 4. time

så lenge epiduralkateteret ligger inne, deretter i 24 timer etter fjerning av epiduralkateteret

  • sensorisk nivå (for kulde), øvre og nedre
  • smerter (lokalisasjon og styrke i ro og ved bevegelser)
  • muskelkraft i bena (som før? svakere?)

A2. Det understrekes at tidlige symptomer på intraspinalt hematom er ofte

  • økende pareser i bena
  • nye ryggsmerter

A3. Beredskap for rask diagnose og evakuering av intraspinalt hematom

  • Ved mistanke om intraspinalt hematom er tiden knapp og diagnosen må verifiseres snarest.
  • Tidlig diagnose av intraspinalt /epiduralt hematom gjøres best med MR. Dersom dette ikke er mulig, gjør CT med spesifikt spørsmål til radiologen om å se etter blod.
  • Det må være avklart at vakthavende kirurg ved generell kirurgisk eller ortopedisk avdeling kan evakuere intraspinalt hematom. Hvis ikke, bør en unngå å gi ryggbedøvelse til pasienter med sikkert økt blødningstendens.

A4. Epiduralkateter bør fjernes om morgenen, ca. 10 timer etter forrige dose og ca. 10 timer før neste dose LMWH

Litteratur

  1. Moen V, Dahlgren N, Irestedt L. Severe neurological complications after neuraxial blockades in Sweden 1990-99. Anesthesiology 2004;101:950-9
  2. The second ASRA consensus conference on neuraxial anesthesia and anticoagulation. Regional Anesthesia and Pain Medicine 2004;29: Supplement #2
  3. Bombeli T, Spahn DR. Updates in perioperative coagulation: physiology and management of thromboembolism and haemorrhage. British Journal of Anaesthesia 2004:93:275-287.
  4. Brosstad F. Arteriell og venøs tromboembolisme. Profylakse og behandling. Oslo 2005, ISBN 82-92311-02-05

Foreløpig ingen kommentarer

Legg igjen en kommentar