Årsmøtesak: Kirurgiske nødprosedyrer utført av anestesileger prehospitalt

Anbefaling – kirurgiske nødprosedyrer utført av anestesileger prehospitalt.

Formål:

NAF ønsker å beskrive hvilke kirurgiske nødprosedyrer som NAF mener kan utføres av anestesileger i prehospital tjeneste. I anbefalingen beskrives også det NAF mener vil være korrekte indikasjoner for slike inngrep, rammebetingelser som NAF mener bør være oppfylt ved tjenestestedene og teoretisk kunnskap og praktisk trening som bør sikres hos utøver.

Bakgrunn

Internasjonale retningslinjer for prehospitale nødprosedyrer beskriver to større potensielt livreddende kirurgiske prosedyrer; perimortem sectio ved hjertestans hos gravide og clam-shell thoracotomi ved hjertestans etter traumer. Disse prosedyrene er tenkt gjennomført i situasjoner der legen mener at man ikke har andre behandlingsvalg dersom liv skal reddes. Bruk av nødprosedyrer vil kunne være livreddende, men samtidig krevende både for legene, samarbeidende personell, pårørende/ tilskuere og mottakende sykehus. For å sikre at leger som gjennomfører slike prosedyrer har et rammeverk å støtte seg til, har NAF utarbeidet denne anbefalingen.

Målgruppe

I Norge er leger i prehospitale utrykningstjenester enten spesialist i anestesi eller under utdanning i anestesi. Disse legene tilkalles akutt til pasienter der det kan være indikasjon for å utføre livreddende kirurgiske nødprosedyrer. NAF mener at de enkelte prehospitale miljøer/ avdelinger i dialog med samarbeidende spesialiteter (kirurgi, gynekologi/obstetrikk og pediatri) ved helseforetakene basert på denne anbefalingen må diskutere hvordan man best kan legge til rette for en sikker praksis lokalt ved hvert tjenestested.

Metode

A. Prehospital clam-shell torakotomi

Prehospital torakotomi er vist å gi økt overlevelse for pasienter med tamponade (1) som årsak til sirkulasjonsstans utenfor sykehus. I både nasjonale og internasjonale og retningslinjer for resuscitering ved hjertestans beskrives obstruktiv hjertetamponade (pericardtamponade) som en mulig reversible årsak til hjertestans. (2). Det finnes flere eksempler på at tamponade utvikler seg langsomt med tamponeringstidspunkt opp mot en time etter den initiale hendelsen.
Indikasjoner for prehospital torakotomi er penetrerende skade i toraks og/ eller epigastrium med utvikling av sirkulasjonsstans, og mulighet til oppstart av prosedyre innen 10 minutter etter siste tegn til liv hos pasienten.
Metoden clam-shell torakotomi krever minimalt med utstyr og kan utføres av anestesileger med opplæring i metoden.

B. Prehospital perimortem sectio

Ved hjertestans hos gravide, som har passert graviditetsuke 20, er det vanskelig å oppnå god cardiac output med konvensjonell hjerte-lunge-redning (HLR), idet venøs retur blir hemmet av trykk fra uterus. I både nasjonale og internasjonale retningslinjer for resuscitering ved hjertestans hos gravide, anbefales derfor oppstart av perimortem sectio innen fire til fem minutter etter konstatert sirkulasjonsstans hos den gravide. (3 og NRR). For de prehospitale legetjenester betyr tidskravet at dette må gjennomføres i det prehospitale miljø.
I noen tilfeller hvor HLR gir god effekt, for eksempel ved akseptabel ETCO2 og relativt kort vei til sykehus, kan det være en bedre løsning å transportere pasienten til sykehus under pågående HLR. Dette kan være en utfordrende overveielse som legen må gjøre. Inngrepet gjennomføres prinsipielt for å redde mor, men ut fra litteraturen (ref) er det flere eksempler på at barnet overlever neurologisk intakt, også når mor ikke overlever.

Lokale forhold og implementering

NAF mener at i mange tilfeller vil kirurgiske nødprosedyrer kunne utføres av prehospital anestesilege, i samarbeid med annet tilgjengelig akuttmedisinsk personell. Dersom prosedyrene er utført på rett måte til rett tid vil de kunne være livreddende. Avdelinger med prehospitale anestesileger som innfører disse kirurgiske nødprosedyrene i sin tjeneste, må ha skriftlige prosedyrer som beskriver de lokale krav til teoretisk og praktisk minimumsopplæring, nødvendig utstyrsoppsett og andre lokale implementeringskrav.

Gode faglige vurderinger er svært viktig i slike situasjoner, og dette kan kun oppnås med god grunnopplæring, relevant hospitering, bevisstgjøring og trening over tid. NAF mener det bør legges til rette for både team- og egentrening, samt krav om deltakelse på relevante kurs. Tett samarbeid med inhospitale fagmiljøer, AMK sentralene, primærhelsetjenesten og øvrig ambulansetjeneste anbefales. Det er ønskelig at samarbeidende helsepersonell kjenner til metodene og vet at man kan komme til å assistere leger som utfører prosedyrene prehospitalt. Kunnskap om metoden hos samarbeidende personell vil i ytterste konsekvens kunne bidra til et gunstig utfall for pasienten.

A. Samarbeidende personell prehospitalt

NAF vil foreslå at de lokale prehospitale legemiljøene knyttet til AMK-sentralene må diskutere hvorvidt det skal utformes en lokaltilpasning i Norsk indeks for medisinsk nødhjelp slik at man i tillegg til ordinære ambulanser varsler en eller flere legeressurser ved hjertestans hos gravide etter graviditetsuke 20. De prehospitale legemiljøene må ha ansvar for at de ordinære ambulansetjenestene i sitt nedslagsfelt kjenner til at metoden kan bli brukt og hva det vil medføre for dem. Ved perimortem sectio prehospitalt har man potensielt to pasienter som trenger samtidig resuscitering, i et svært krevende scenario som nødvendiggjør teamarbeid under kyndig ledelse av prehospital anestesilege. Ved clam-shell thorakotomi har man kun en pasient, men med krevende resuscitering, stabilisering og evakuering før transport. I begge tilfelle er det viktig at man også sørger for ressurser til å håndtere tilskuere og pårørende. NAF mener at AMK sentralene tidlig må varsle og involvere primærhelsetjenesten.

B. Samarbeidende personell inhospitalt

NAF mener det er viktig at leger og annet personell i sykehuset er forberedt for optimal håndtering av disse pasientene. Det er helt nødvendig med et faglig samarbeid mellom pre- og inhospitale fagmiljøer før lokal implementering av metodene, både for å sikre gode pasientsløyfer for disse pasientene, men også av medikolegale hensyn.

Yrkesetiske og juridiske utfordringer knyttet til prehospitale kirurgiske nødprosedyrer

Gjennomføringen av de mest utfordrende prosedyrene perimortem sectio og clam-shell torakotomi i prehospitale situasjoner kan medføre at legen kommer i en etisk vanskelig situasjon. De overveielsene og forberedelsene NAF mener bør gjøres lokalt i de enkelte tjenestene vil prinsipielt gjelde for alle prosedyrer legene skal utføre i akuttsituasjoner, uavhengig av vanskelighetsgrad.
Tjenestestedene er ulike, den enkelte lege vil ha varierende erfaring i akuttmedisin, og det vil sannsynligvis være forskjeller i hvor mye det legges til rette for opplæring og trening i de mest utfordrende nødprosedyrene. Det faglige nivået på samarbeidende personell vil også variere. NAF mener derfor at denne anbefalingen er et verktøy for en sikrere praksis.

I Helsepersonellovens kommentarutgave (ref ) diskuteres ”forsvarlighet”:
”Forsvarlighet forutsetter som utgangspunkt videre at helsepersonellet holder seg til anerkjente og utprøvde metoder for helsehjelp. Hva som ligger innenfor det forsvarlige, vil bero på pasientens helsetilstand og hvilke behandlingsalternativer som er tilgjengelige. Hovedkravet til forsvarlig behandling er at den metoden som anvendes er egnet til å gi kurativ eller lindrende effekt. Valg av behandlingsmetoder beror på faglig skjønnsmessig avveining.” Jo større risiko for skade, desto større krav til forsvarlig utøvelse, sier lovgiver. Legen plikter å tenke på handlingsalternativer, sin egen kompetanse, utstyr tilgjengelig og ressurser for øvrig.
Tiden helsepersonellet har til rådighet er også relevant for forsvarlighetsbedømmelsen. Faglig forsvarlighet handler først og fremst om å kjenne sine egne faglige begrensninger i møtet med den enkelte pasient. Det er også en særlig viktig overveielse å gjøre for leger i det akuttmedisinske arbeidet. Vi mener at når leger vurderer bruk av kirurgiske nødprosedyrer prehospitalt er situasjonen livstruende, man har begrensede opplysninger om pasienten og relativt få behandlingsalternativer. Hvis pasienten allerede har sirkulasjonsstans som ved vurdering av perimortem sectio eller nødthorakotomi, er behandlingsvalgene få, men det fritar ikke legen eller tjenestestedet fra kravet til tilstrekkelig opplæring og kunnskap. Det kan ikke være slik at legen føler at hun/ han må gjøre et forsøk til tross for manglende kunnskap og ferdigheter.

NAF mener derfor at det er viktig å respektere en kollega som velger å avstå fra en utfordrende kirurgisk nødprosedyre. Samtidig har den enkelte lege en forpliktelse til å si i fra til arbeidsgiver om egne mangler i opplæring og erfaring slik at det kan bli lagt til rette for trening. Forskrift for internkontroll (ref) hjemler opplæringsplaner og dokumentasjon for at opplæring er gjennomført.

Spesielt om pårørendes rolle

Samtykke- og informasjonskravet står sterkt i dagens medisin. I de situasjonene der nødprosedyrene brukes vil man stort sett måtte anta at pasienten samtykker. Pårørende kan ikke nekte mulig livreddende behandling til pasienten. Vi må anta at pasienten ønsker overlevelse. Det er imidlertid viktig med kort og realistisk informasjon til pårørende om muligheter og forklaring av valg man gjør. Tidsaspektet er også en utfordring, beslutningen om å handle må ikke forsinkes.

Oppsummering

Norsk anestesiologisk forening anbefaler at prehospitale tjenester med anestesilegekompetanse legger til rette for opplæring og trening i kirurgiske nødprosedyrer, samt at leger i disse tjenestene tilegner seg relevant kunnskap og trening for å kunne vurdere rett indikasjon. Avgjørelsen om å utføre en slik nødprosedyre må tas av den enkelte lege, basert på tilgjengelig informasjon og ressurstilgang i øyeblikket. En velbegrunnet avgjørelse om å avstå fra å utføre en nødkirurgisk prosedyre må respekteres.

Referanser:

1: Thirteen survivors of prehospital thoracotomy for penetrating trauma: a prehospital physician-performed resuscitation procedure that can yield good results. Davies GE, Lockey DJ. J Trauma. 2011 May;70(5):E75-8. doi: 10.1097/TA.0b013e3181f6f72f.

2: Algorithm for the resuscitation of traumatic cardiac arrest patients in a physician-staffed helicopter emergency medical service. Sherren PB, Reid C, Habig K, Burns BJ. Crit Care. 2013 Mar 12;17(2):308. doi: 10.1186/cc12504. Review.

3: Part 8: Advanced life support: 2010 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science With Treatment Recommendations. Morrison LJ, Deakin CD, Morley PT, Callaway CW, Kerber RE, Kronick SL, Lavonas EJ, Link MS, Neumar RW, Otto CW, Parr M, Shuster M, Sunde K, Peberdy MA, Tang W, Hoek TL, Böttiger BW, Drajer S, Lim SH, Nolan JP; Advanced Life Support Chapter Collaborators Circulation. 2010 Oct 19;122(16 Suppl 2):S345-421. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.110.971051. No abstract available.

Foreløpig ingen kommentarer

Legg igjen en kommentar